Julie BOURDIN

Nous nous intéressons à l’activité professionnelle des infirmières spécialisées en obstétrique au Brésil ainsi qu’à l’activité de formation de ces dernières afin d’étudier l’articulation entre ces deux champs.

Contexte de la naissance au Brésil : des taux de mortalités maternelle et infantile encore trop élevés et une médicalisation de l’accouchement trop importante

Le Brésil a réalisé des progrès considérables concernant la santé maternelle et infantile ces dix dernières années, mais les défis restent encore grands dans ce domaine et notre recherche s’inscrit dans l’une des préoccupations de santé publique de ce pays. Les indicateurs de mortalités maternelle et infantile sont encore élevés, c’est pourquoi le Gouvernement Fédéral Brésilien et le Ministère de la Santé ont engagé une politique de santé périnatale orientée sur l’amélioration de la qualité des soins auprès des mères et des enfants reposant sur des professionnels de la périnatalité compétents. Le Brésil doit également faire face à une augmentation de la médicalisation de l’accouchement mais qui ne diminue pas pour autant les indicateurs de mortalité et de morbidité en ce qui concerne la mère et l’enfant. Pour illustrer ce constat, nous prenons l’exemple du taux de césariennes réalisé au Brésil (le plus important du monde) associé à celui des accouchements réalisés par les médecins. La majorité des accouchements (98%) sont réalisés en secteur hospitalier dont 88% sont effectués par des médecins. Le taux de césariennes ne cesse d’augmenter passant de 52% en 2010 à 56,7% en 2014. Les volontés politiques du Brésil sont donc de développer des modèles d’accompagnement qui privilégient des comportements généraux bénéfiques pour la grossesse, l’accouchement et la naissance en les considérant comme des expériences positives et enrichissantes pour les femmes et leurs familles mais aussi en les considérant comme des phénomènes physiologiques et sociaux.

Les éléments du contexte de la naissance au Brésil nous permettent maintenant de déterminer les enjeux de l’exercice de la maïeutique dans ce pays ainsi que le questionnement général qui émane de ces enjeux.

Enjeux et questionnement général de la maïeutique au Brésil

L’initiative de notre recherche prend son origine d’une mission professionnelle réalisée au Brésil. Au cours de notre premier séjour brésilien, notre sentiment global a d’abord été celui de trouver beaucoup de similitudes entre les pratiques des acteurs de la maïeutique au Brésil et en France. Cela concernait les pratiques des professionnels cliniciens, des professionnels en formations initiale et continue et des professionnels de la formation. Puis lors de notre second séjour, nous avons été marquée par les spécificités de chacun de ces deux pays et surtout par la faible place qu’occupent les infirmières obstétricales dans le paysage brésilien de la périnatalité. Nous souhaitions, initialement, effectuer un regard croisé sur les pratiques des professionnels et sur les pratiques de formation dans le champ de la maïeutique entre le Brésil et la France. Finalement, nous avons décidé de nous centrer uniquement sur l’analyse de la maïeutique au Brésil et ceci pour plusieurs raisons. Tout d’abord, les pratiques étant très hétérogènes sur le territoire brésilien, il nous est apparu essentiel d’effectuer notre analyse dans différents établissements de la ville de Belo Horizonte (État du Minas Gerais) afin d’élargir la représentativité de notre étude. Or, nous ne retrouvons pas autant de différences de pratiques en France. Comprendre les raisons pour lesquelles les infirmières obstétricales brésiliennes peinent à déployer leurs compétences dans leur pratique professionnelle quotidienne nous semble être un travail pertinent à mener au regard des objectifs que le Gouvernement Brésilien se fixe pour améliorer la qualité et la sécurité des soins auprès des femmes et des enfants. Enfin, nous trouvons un avantage à centrer uniquement notre étude au Brésil. C’est celui d’adopter plus sereinement notre posture distanciée de chercheure car cette étude de la maïeutique s’effectue dans un contexte de pratique différent du notre.

Ainsi, l’objectif de notre recherche est d’analyser l’activité de la maïeutique au Brésil afin de répondre au questionnement général suivant : au-delà du présupposé que la pratique de la maïeutique est universelle, comment s’identifie la pratique professionnelle et la pratique de formation en maïeutique au Brésil compte tenu des spécificités socio-culturelles de ce pays ? A travers notre recherche nous cherchons à répondre aux interrogations suivantes : comment s’identifient les pratiques des professionnels en maïeutique ? Comment s’identifient les pratiques de formation en maïeutique ? Quelles spécificités socio-culturelles est-il possible de mettre au jour ? Cette lecture nous semble d’autant plus intéressante au moment où la littérature scientifique internationale insiste sur le rôle des sages-femmes dans l’amélioration de la qualité des soins maternels et néonataux.

Pour répondre à notre questionnement, nous avons fait le choix de mobiliser le cadre théorique de l’analyse des activités notamment par le biais de la didactique professionnelle et celui de l’interculturalité.

Les théories de l’activité et la didactique professionnelle

Les théories de l’activité et l’analyse des activités nous semblent être intéressantes dans la mesure où l’analyse des activités est, à la fois, un outil de recherche, de formation et de transformation de l’action. Jean-Marie Barbier (2011) nous indique qu’ « un champ d’action humaine se définit d’abord comme un champ d’intentions portées par des acteurs, et se délimite par ces intentions ». Selon le même auteur, les actions sont par ailleurs, les « unités significatives » de l’activité et nous devons nous interroger sur ce qui fait leur caractère régulier, inédit et singulier. Nous rejoignons la définition que donne Barbier (2011) de l’activité (au singulier) qui est l’ « ensemble des processus par et dans lesquels est engagé un être vivant, notamment un sujet humain, individuel ou collectif, dans ses rapports avec son environnement (physique, social et/ou mental), et transformation de lui-même s’opérant à cette occasion ». Il faut alors distinguer l’activité (au singulier), des activités (au pluriel) mais aussi de la pratique (au singulier) et des pratiques (au pluriel). Barbier (2011) définit alors les activités comme les « composantes de l’activité humaine susceptibles d’être distinguées à partir du repérage de régularités ou d’invariants dans leur processus de production et dans leur produit, et caractérisables en termes de procès ». Pour ce même auteur, la pratique est l’ « énoncé ou discours d’un sujet sur sa propre activité » c’est-à-dire ce que le sujet engagé dans des activités veut bien dire de son activité dans une communication à autrui. De ce fait, Barbier (2011) distingue l’analyse des pratiques qui « n’est souvent qu’une activité discursive sur une activité discursive » de l’analyse de l’activité « qui passe souvent par des traces d’activité et par des verbalisations à partir de ces traces ». Selon lui, « l’analyse des pratiques s’inscrit dans une perspective de construction des sujets ; l’analyse des activités peut s’inscrire dans des actions à intention de production de savoirs d’intelligibilité ». Enfin, en ce qui concerne la définition des pratiques, nous rejoignons la définition donnée par Trinquier (2010) comme étant « des actes et des procédures particulièrement observables, car ils sont récurrents, validés pour leur efficacité par un sujet ou un groupe de sujets, et institutionnalisés par ces derniers au cours de leur expérience ». Barbier (2011) nous indique également que nous devons questionner le contexte et l’environnement des actions car elles ne sont jamais isolées et sollicitent les « rapports sujets/activités/environnements ». Analyser l’activité c’est aussi entrer dans « une démarche à intention de connaissance » ayant un caractère historique et social. Ainsi, le produit de cette analyse est un « savoir que l’on peut caractériser comme un énoncé faisant l’objet d’une reconnaissance sociale, relatif à une corrélation entre plusieurs existants ou, mieux, entre les représentations relatives à plusieurs existants ». Les enjeux de cette démarche se situent donc à plusieurs échelles : celle du social, des organisations et des individus. L’analyse des activités nous permet alors de guider notre recherche concernant le questionnement relatif à l’analyse de l’activité professionnelle des infirmières obstétricales au Brésil. Mais notre recherche vise également à analyser l’activité de formation des infirmières spécialisées en obstétrique afin de caractériser l’articulation travail-formation. Pour répondre à cet objectif nous nous appuyons sur la didactique professionnelle. En effet, Champy-Remoussenard (2005) nous indique dans sa note de synthèse sur les théories de l’activité que la didactique professionnelle « envisage l’analyse du travail comme un moyen de construire les situations de formation en tenant compte des situations de travail, et d’utiliser les situations de travail comme supports pour la formation des compétences ». Pour Pastré (2006), « la didactique professionnelle a pour but d’analyser le travail en vue de la formation des compétences professionnelles ». La didactique professionnelle nous propose des outils méthodologiques pour l’analyse de l’activité autour de trois orientations. La première orientation est l’analyse des apprentissages qui ne peut être envisagée sans l’analyse de l’activité des acteurs. La seconde est celle qui consiste à aller observer les compétences professionnelles sur les lieux de travail afin de les analyser. Enfin, la dernière articule les deux précédentes c’est-à-dire les dimensions de l’activité et de l’apprentissage en mobilisant « la théorie de la conceptualisation dans l’action ». Nous nous appuierons donc sur « les concepts de schème et d’invariant opératoire » pour développer « une intelligence de l’action ». Ainsi, la didactique professionnelle se caractérise par la mobilisation d’une dimension sociale liée au travail, d’une dimension théorique liée à l’analyse de l’activité et d’une dimension opératoire liée à l’utilisation de concepts et de méthodes précis et accessibles au plus grand nombre.

L’interculturalité

Comme nous l’avons évoqué précédemment dans l’analyse de l’activité, cette dernière ne peut être détachée du contexte dans lequel elle apparaît et évolue. En ce sens, nous mobilisons un autre champ théorique qui est celui de l’interculturalité. Les débats autour de ce concept sont nombreux et nous choisissons d’inscrire notre recherche en lien avec les deux premiers types d’étude que propose l’interculturalité dans la définition qu’en donne Dasen (2002) : « l’étude d’un phénomène à l’intérieur d’une seule culture, portant en particulier sur l’influence de la culture sur celui-ci, ou des interactions entre le phénomène en question et la culture ; l’étude comparative d’un phénomène dans plusieurs cultures et l’étude des processus mis en jeu par la rencontre de personnes d’origines culturelles différentes, ou se réclamant de deux ou de plusieurs cultures ». Nous faisons le lien entre ces éléments de définition et le champ de la psychologie sociale que Fischer (2015) définit comme « un domaine de la psychologie qui étudie les relations et les processus de la vie sociale inscrits dans les formes organisées de la société (groupes, institutions, etc.), d’une part, et pensés et vécus par les individus, d’autre part ; l’approche du social comme ensemble de processus relationnels met en lumière la nature dynamique des conduites et des phénomènes sociaux, qui se traduit par l’importance des influences sociales et la valeur des représentations en œuvre dans un contexte déterminé ».

Ce détour conceptuel nous amène maintenant à exposer notre démarche méthodologique.

Méthodologie : une démarche qualitative inscrite dans l’interculturalité

À ce stade, nos outils méthodologiques ont essentiellement été déterminés par notre cadre conceptuel car ces derniers doivent pouvoir nous permettre de répondre à nos objectifs de recherche. Notre recherche est essentiellement qualitative à visée descriptive et compréhensive. Afin d’assurer la rigueur scientifique de notre travail, nous souhaitons effectuer une triangulation de nos données. Ainsi, nous réalisons des analyses documentaires nous permettant d’approfondir notre connaissance du métier d’infirmière obstétricale, de ses formations ainsi que la place qu’occupe cette activité professionnelle dans le champ de la périnatalité au Brésil. A ce titre, nous étudions notamment les textes réglementaires et législatifs de cette activité. Mais notre cadre conceptuel nous précise également que l’analyse de cette activité professionnelle ne peut se faire indépendamment des contextes dans lesquels elle évolue. C’est pourquoi, une partie de notre recherche consiste à analyser le contexte de la politique de santé générale et périnatale au Brésil. Nous traitons également des éléments historiques, sociologiques, culturels, démographiques et épidémiologiques de la naissance au Brésil. Après l’analyse documentaire, nous avons mené des entretiens semi-directifs auprès de plusieurs groupes de personnes afin de caractériser au mieux les pratiques obstétricales au Brésil. C’est pourquoi les acteurs interrogés ont été des patientes, des praticiens cliniciens, des enseignants-formateurs ainsi que des étudiants. Enfin, nous avons complété notre analyse par des observations directes des activités professionnelles et de formations.

Mots-clés

Infirmières obstétricales – Maïeutique – Didactique professionnelle – Interculturalité – Brésil